Psychothérapeute – Addictologue – Gérard Yves Cathelin à Château Thierry (02) & La Ferté-sous-Jouarre (77)

Cocaïne

Cocaïne

Dans Addictologie

Coca - feuilles

La cocaïne ou benzoylméthylecgonine est la drogue chef de file du groupe des stimulants dont la consommation est en augmentation dans le monde, est un alcaloïde de la feuille dErythroxylon coca.

L’arbuste pousse entre 700 et 1700 mètres d’altitude dans les régions tropicales humides de Colombie, de Bolivie, du Pérou.
A titre indicatif, en 2005 la cocaïne se négociait en France entre 50 et 90 € le gramme.

 

Historique

L’usage de la cocaïne est millénaire ( entre 2600 ans et 5000 ans) est attesté par des inscriptions sur des poteries et des tombes chez les Incas et dans les civilisations pré incas. Son usage était réservé aux cérémonies religieuses, à des prêtres et des guérisseurs.
Au XVIème siècle les Espagnols ont considéré la coca comme idolâtre et l’ont interdit…jusqu’à ce qu’ils se rendent compte que sans Coca, les Incas étaient moins performants dans les mines d’or et de cuivre et dans les travaux des champs.
En 1569 Philippe II d’Espagne a déclaré la coca essentielle pour la santé des Indiens. Depuis l’origine des temps, le sacré et la coca ont noué des relations étroites.
A l’époque des Incas la consommation des personnes travaillant dans les mines était de 200 à 300 mg de cocaïne par jour.

 

Epidémiologie

En 2002, il y avait 850 000 consommateurs réguliers et 150 000 occasionnels.
La consommation est en croissance, 3, 3% pour les 18-44 ans.

 

Pharmacocinétique

La cocaïne agit principalement sur le relargage et le blocage de la dopamine, de la sérotonine et des catécholamines dans le système mésorticolimbique qui serait en partie responsable de la très forte dépendance psychique observée avec la cocaïne.
La demi-vie de la cocaïne est de 45 à 90 minutes dans le plasma sanguin, ses métabolites sont détectables dans le sang et les urines pendant 24 à 36 heures après son ingestion.
Inhalée ou injectée par voie intraveineuse elle provoque des « flash « sensation forte, parfois physique et brutale qui associe une élévation de l’humeur, une diminution des inhibitions sociales, un sentiment de toute puissance, une stimulation de la vigilance, une perception plus intense de l’environnement.

 

Effets du produit

  • Euphorie intellectuelle,
  • Altération de l’humeur,
  • Sentiment de facilité et de maîtrise,
  • Diminution de l’anxiété,
  • Eveil Sensoriel,
  • Impression de confiance en soi,
  • Impression de pouvoirs mentaux et physiques accrus,
  • Impression d’une plus grande efficience mentale,
  • Impression de clarté et d’efficience de la pensée,
  • Excitation sexuelle,
  • Augmentation de la vigilance,
  • Diminution de la fatigue,
  • Surcroît d’énergie,
  • Disparition du besoin de sommeil.

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Mais aussi :

  • Manifestations anxieuses,
  • Sentiment de perte de contrôle,
  • Manifestations dysphoriques,
  • Irritabilité, tristesse voir anxiété.

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Dans la phase dite de « descente » on peut repérer :

  • Inversion de l’humeur,
  • Dépression,
  • Irritabilité,
  • Comportement agressif.

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Cette descente va pousser le consommateur à retrouver de nouvelles doses

 

Troubles psychotiques

Maier en 1920 à Zurich a décrit 100 cas de psychoses cocaïnique et distingué 3 variétés de délire.

  1. Le délire euphorique avec des idées de jalousie et de grandeur
  2. Le délire orinoÏde avec des hallucinations visuelles « cinématographiques »
  3. Le délire d’angoisse paranoïde avec des peurs irrationnelles de bandits, policiers ou autres ennemis inconnus

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Les hallucinations tactiles consistent par

  • Sensations de froid,
  • Sensation d’électricité,
  • Sensation de picotement,
  • Sensation de grouillement de parasites sous la peau,
  • Lésion suite à des grattages
  • Au niveau des lèvres, sensation que les muqueuses sont remplies de sable, de verre pilé, de morceau de fil que la personne cherche à arracher du doigt

 

Hallucinations visuelles

  • Vision de mouvements de figure géométrique

.Neuf fois sur dix, les sujets accrocs à la cocaïne ont des idées de type :

  • Sentiment d’être suivi,
  • Sentiment d’être appréhendé par la police,
  • Sentiment qu’on veut lui voler sa drogue

.Le consommateur à tendance à donner aux détails de son environnement une signification excessive :

  • Voix, bruits de l’environnement,
  • Animaux, ombres les épiant,
  • Sensation de bêtes minuscules sur la peau

 

Complications somatiques

Ces complications somatiques peuvent être mortelles.

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Complications cardiaques

  • Vasoconstriction diffuse de la microcirculation coronaire,
  • Infarctus du myocarde,
  • Vasoconstriction des artères épicardiques,
  • Thrombose coronarienne,
  • Athérosclérose coronarienne précoce,
  • Insuffisance cardiaque,
  • Hypertrophie du ventricule gauche,
  • Trouble du rythme cardiaque,
  • Hypertension artérielle paroxystique,
  • Dissections aortiques,
  • Accidents vasculaires cérébraux,
  • Embolie cardiaque.

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Complications pulmonaires :

  • Pneumothorax,
  • Pneumomédiastin,
  • Pneumopéricardie,
  • Barotraumatisme,
  • Emphysème pulmonaire.

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Complications neurologiques

  • Accident ischémique cérébral,
  • Vasospasme,
  • Thrombose cérébrale,
  • Hémorragies cérébrales ou méningées,
  • Vascularité cérébrale,
  • Convulsion fréquente,
  • Etat de mal épileptique,
  • Céphalées.

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Complications au cours de la grossesse

Chez la femme enceinte consommatrice de cocaïne pendant la grossesse

  • Hématome rétro placentaire,
  • Avortement spontané,
  • Accouchement prématuré,
  • Rupture prématuré de la poche des eaux,
  • Vasoconstriction placentaire,
  • Souffrance fœtale aiguë ou chronique.

.Chez le fœtus ayant subi la cocaïne pendant la grossesse

  • Malformation des membres,
  • Malformation génito-urinaire,
  • Malformation cardio vasculaire,
  • Microcéphalie,
  • Encéphalopathie,
  • Mort subite in utéro.

.Chez le nouveau-né ayant subi la cocaïne pendant la grossesse

  • Prématurités et faible poids à la naissance,
  • Nombreuses perturbations neurocomportementales,
  • Hypertonie des membres inférieurs,
  • Complications neurologiques,
  • Tremblements, dystonies des membres inférieurs,
  • Modification attentionnelle,
  • Comportement dépressif,
  • Difficulté relationnelle interpersonnelle,
  • Perturbation de la coordination œil-main,
  • Difficulté à réaliser des mouvements fins.

.Chez les enfants plus de 6 ans ayant subi la cocaïne pendant la grossesse

  • Troubles du comportement,
  • Distractibilité,
  • Imprévisibilité,
  • Hyperactivité,
  • Désorganisation,
  • Passivité,
  • Diminution des compétences sociales,
  • Diminution de la pensée abstraite,
  • Difficulté attentionnelle.

 

Complications accidentelles

Sont souvent mortelles et sont en augmentation ( accident de la route, chute)

 

Complications sociales

Homicide, violences et prostitutions

 

Le Congrès des Urgentistes le 1 Juin 2016 à Paris sur la Cocaïne développe les éléments suivants:

Paris, France — Un patient jeune présentant une douleur thoracique doit être systématiquement interrogé sur une éventuelle consommation de cocaïne, en vue d’un éventuel traitement par benzodiazépine, a indiqué le Pr Frédéric Lapostolle (Samu 93, Hôpital Avicenne, AP-HP), au cours d’une présentation au congrès Urgences 2016 .

Pr Frédéric Lapostolle

Ces dernières années, la consommation de cocaïne s’est nettement accrue, en raison de la disponibilité croissante de ce produit et d’un prix à la baisse. Selon l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) , « la part des 18-64 ans ayant expérimenté de la cocaïne a été multiplié par sept en deux décennies, passant de 0,8% en 1992, à 5,6% en 2014 ».

30% seulement de cocaïne pure

« Cette hausse de la consommation de la cocaïne s’est accompagnée d’une baisse de la qualité du produit. Les échantillons analysés se révèlent désormais composés à 30% de cocaïne », le reste étant des adultérants (ou additifs), c’est-à-dire des produits de coupage, a indiqué le Pr Lapostolle.

En 2011, les principaux adultérants actifs retrouvés dans la cocaïne étaient le lévamisole, un anti-parisitaire aux effets psychotropes, dont la présence est de plus en plus fréquente (71% des lots saisis), la phénacétine, un antalgique désormais interdits en raison de ses effets néphrotoxiques (39%) et la caféine (37%), rapporte l’OFDT.

Tout patient jeune, agité et sans antécédent psychiatrique, doit être considéré, jusqu’à preuve du contraire, comme consommateur de toxiques illicites —
« Ni le patient toxicomane, ni le médecin qui le prend en charge ne sait précisément ce qui a été consommé ». Sans compter que la tendance est à la multiplication des mélanges de substances psychotropes, « avec une imagination sans limites », commente l’urgentiste.

Dans ses recommandations, la Haute autorité de santé (HAS) indique que « le traitement de l’intoxication aiguë par la cocaïne consiste principalement à agir sur les symptômes engendrés par la consommation, tels que l’hyperexcitation physique et psychique, l’anxiété ou les hallucinations. Il n’existe, à ce jour, aucun antidote spécifique du surdosage (overdose) en cocaïne ».

Pas de prise en charge spécifique

« Il n’y a pas de prise en charge spécifique de l’intoxication aiguë par la cocaïne », ajoute le Pr Lapostolle. « Mais, il est nécessaire d’identifier les consommateurs », afin de prendre notamment en compte les incertitudes liées à la nature du produit consommé.

« L’intoxication à la cocaïne est avant tout psychiatrique. La consommation de ce produit est une cause majeure, souvent sous-estimée, d’agitation, de psychose et de troubles de l’humeur ». Selon l’urgentiste, « tout patient jeune, agité et sans antécédent psychiatrique, doit être considéré, jusqu’à preuve du contraire, comme consommateur de toxiques illicites ».

Les symptômes de nature neurologique sont également fréquents. « Dans les services des urgences des pays anglo-saxons, la consommation de cocaïne est la première cause de convulsion et d’accident vasculaire cérébral chez les jeunes patients », a précisé le Pr Lapostolle.

Intoxication par la cocaïne: ce qu’il faut faire et ne pas faire

Les convulsions doses-dépendantes

« Les convulsions concernent environ 3% des consommateurs de cocaïne, ce qui est loin d’être négligeable. Dans ce cas, les convulsions ont la particularité d’être doses-dépendantes, alors que la plupart des autres symptômes ne sont pas liés à la quantité de cocaïne absorbée. »

L’un des points essentiels de la prise en charge de l’intoxication aiguë par la cocaïne est la place primordiale des benzodiazépines dans le traitement de la douleur thoracique.
« Sur le plan de cardio-vasculaire, on retrouve de la tachycardie, de l’hypertension et des troubles du rythme ». La cocaïne étant un puissant vasoconstricteur, sa consommation augmente le risque d’infarctus du myocarde, « en agissant parfois sur des artères coronaires saines, voire même sans facteurs de risque cardiovasculaire ».

Par conséquent, le Pr Lapostolle recommande « d’interroger systématiquement les sujets jeunes développant un infarctus du myocarde sur leur consommation de produits illicites ». L’objectif est, notamment, de leur faire bénéficier d’un traitement par benzodiazépine.

« L’un des points essentiels de la prise en charge de l’intoxication aiguë par la cocaïne est la place primordiale des benzodiazépines dans le traitement de la douleur thoracique, liée à la consommation de cocaïne », a expliqué l’urgentiste. C’est d’ailleurs la seule spécificité pour ce type d’intoxication.

Les bétabloquants contre-indiqués avec la cocaïne

Selon lui, « il n’y a pas d’autre exemple de recommandations pour l’utilisation de benzodiazépines dans le traitement de douleur thoracique ».

Les patients présentant ce symptôme après absorption de cocaïne peuvent ainsi « bénéficier de l’effet sédatif, myorelaxant, anxiolytique, voire anticonvulsivant des benzodiazépines ». Ceux-ci sont à administrer en première intention, avec un antiagrégant plaquettaire.

En révélant les effets délétères des bêtabloquants dans cette indication, en lien notamment avec l’augmentation des résistances coronaires vasculaires, des études ont mis fin à leur utilisation.
Par ailleurs, pour diminuer la pression artérielle, il est recommandé de recourir aux dérivés nitrés, a rappelé l’urgentiste. Si les bêtabloquants ont été, jusque dans les années 1980, le traitement de référence dans la prise en charge des consommateurs de cocaïne, ils ont été depuis bannis, en raison d’un risque accru de mortalité.
« En révélant les effets délétères des bêtabloquants dans cette indication, en lien notamment avec l’augmentation des résistances coronaires vasculaires, des études ont mis fin à leur utilisation.»
En cas d’apparition d’un syndrome coronaire, la prise en charge est, là encore, non spécifique, « comme pour toutes les autres complications, qu’elles soient psychiatriques, neurologiques ou cardio-vasculaires », a ajouté le Pr Lapostolle.

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Référence: Lapostolle F, Le speed, le fêtard et la mule: cocaïne, 2 juin 2016, congrès Urgences 2016, Paris.

Travail effectué à partir du Traité d’addictologie et inspiré par les travaux du Congrès des urgentistes du 1er juin 2016

 

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Gérard-Yves Cathelin
Psychanalyste, addictologue et psychothérapeute à Château Thierry (02) et La Ferté-sous-Jouarre (77)

 

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