Psychothérapeute – Addictologue – Gérard Yves Cathelin à Château Thierry (02) & La Ferté-sous-Jouarre (77)

Neurologie des addictions

Neurologie des addictions

Dans Addictologie

Définition

Les pratiques de consommation susceptibles d’induire une addiction incluent la totalité des conduites addictives, la totalité des comportements de consommation.

Le terme d’addiction trouve ses origines dans le droit romain ancien, et reste utilisé dans le même contexte juridique jusqu’au Moyen âge en Europe occidentale. L’addiction correspondait à un arrêt du juge donnant « au plaignant le droit de disposer à son profit de la personne même d’un débiteur défaillant ».

C’est dans les pays anglo-saxons que le terme apparaît en psychiatrie, désignant les toxicomanes, cela va s’étendre vers d’autres catégories cliniques. Goodman en 1990, a proposé une définition que vous trouverez en annexe.

Le rassemblement, sous le terme de pratiques addictives, permet un comparatif plus objectif des troubles liés à la dépendance, cela permet de comparer les effets, les pathologies induites, les conséquences, les coûts des différentes conduites addictives.

Ce qui signe l’addiction, ce n’est pas le produit en lui-même mais l’utilisation qu’en fait le sujet.

Les addictions sans drogue, telles que l’anorexie boulimie, l’addiction sexuelle, l’addiction au sport, l’addiction au travail, le jeu pathologique ou les achats compulsifs possèdent des similitudes comportementales avec les substances psycho actives.

Les mécanismes neurobiologiques, psychologiques mettent en jeu les fonctions de plaisir, l’évitement, la souffrance, la dépendance, les sensations, les émotions.

 

LES AIRES PERTURBEES PAR LES CONDUITES ADDICTIVES

Le cerveau addict

La neurobiologie, la neuropsychologie et l’imagerie permettent d’objectiver le fait que le cerveau addict ne fonctionne pas selon la norme. Il y a une altération des mécanismes cérébraux qui explique la difficulté que les personnes concernées ont à contrôler leurs comportements à la consommation.

Les altérations neurobiologiques qui sous-tendent les comportements addictifs empruntent le circuit du plaisir et de gestion des émotions.

Elles se situent principalement sur le système dopaminergique et mésolimbique.

Il est particulièrement important de remarquer que ce système est encore appelé « système de récompense et de punition » ou « d’approche et d’évitement ou « de plaisir et de souffrances ».

Ce système est programmé, formaté dès l’enfance en fonction des expériences précoces de plaisir et de déplaisirs corporels, puis des expériences émotionnelles liées à la qualité du maternage et au développement des liens d’attachement. Il apprend à reconnaître très précocement ce qui est bon ou mauvais pour soi. Les événements, émotions, stress précoces préparent ainsi la sensibilité et la réactivité de ce système.

On sait désormais que c’est en agissant sur les voies neuronales de ce système et en forçant les neurones dopaminergiques que les comportements addictifs arrivent à rendre dépendant l’homme.

Des liens fonctionnels existent entre le cortex cingulaire antérieur (lieu d’analyse des émotions), le noyau accumbens (zone plus archaïque du plaisir), les souvenirs mémorisés dans l’hippocampe et l’analyse corticale s’effectuant au niveau préfrontal.

Rôle de la dopamine

Dopamine

Dopamine

La dopamine est le neurotransmetteur clé du système de récompense. Les récompenses naturelles (aliments, boissons, activité sexuelle) modifient la transmission dopaminergique).

En effet, ils en stimulent la libération par les neurones de l’aire tegmentale ventrale dans le noyau accumbens.

Le seuil dopaminergique varie en fonction de la récompense, il augmente dans l’anticipation, l’attente de la récompense, du plaisir.

Lorsque le seuil dopaminergique est en-dessous de son seuil, cela entraîne une sensation de mal être, d’anxiété, d’irritabilité.

 

Description neuro anatomique du système de récompense
Les sources de plaisir sont les récompenses naturelles : nourriture, boisson, sexe, affection. Le plaisir ne peut être séparé de son contraire, l’aversion ou la douleur.

Circuit de la récompense

Circuit de la récompense

Le système de récompense/punition (approche/évitement)/(plaisir/souffrance) est un circuit anatomique correspondant au système mésocorticolimbique. Le circuit mésolimbique implique un ensemble de neurones dopaminergiques situé dans le tronc cérébral au niveau de l’AVT qui projettent, via le faisceau médian vers des structures du noyau accumbens, l’amygdale et l’hippocampe.

Ce circuit est impliqué dans les effets de renforcement, dans la mémoire et dans les réponses conditionnées liées aux conséquences motivationnelles et émotionnelles du manque et du besoin, d’affection et de relation, mais aussi des drogues.

Le circuit mésocortical inclut les projections de l’ATV vers le cortex préfrontal, orbitofrontal et cingulaire antérieur. Il serait quant à lui, impliqué dans les conséquences cognitives de l’imprégnation émotionnelle et en ce qui concerne la prise de toxique, dans la recherche compulsive de ces toxiques au détriment des autres intérêts et désirs.

Dérèglement du système dopaminergique de récompense : installation de l’addiction

Cerveau-Circuit récompense-simplifié

Schéma simplifié du circuit de la récompense

L’addiction est un processus complexe par lequel un comportement peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et soulager un malaise intérieur. Cela se caractérise par l’échec répété dans le contrôle de ce comportement, la persistance de ce comportement en dépit de conséquences négatives significatives

Des données plus récentes définissent l’addiction comme un trouble caractérisé par un processus récurrent, comprenant le comportement répété, puis l’installation progressive d’une dépendance s’accompagnant d’une tolérance et d’un besoin compulsif de consommer.

 

 

LES POINTS COMMUNS DES DIFFÉRENTES CONDUITES ADDICTIVES

RAPPEL DES DÉFINITIONS : LES COMPORTEMENTS DE CONSOMMATION

L’usage est caractérisé par la consommation de substances psychoactives n’entraînant ni complications somatiques ni dommages. Les seules complications de l’usage simple de substances illicites sont d’ordre pénal ou social.

L’usage nocif se caractérise par la concrétisation des dommages liés à une consommation à risque répétée.

Selon la CIM-10 (10ème classification internationale des maladies), l’usage nocif  est défini à la fois par :

– les dommages physiques ou psychiques induits par une consommation répétée ; – et l’absence des critères diagnostiques de dépendance

Ce mode de consommation s’accompagne souvent de conséquences sociales négatives.

Il est également utile de connaître la définition de l’abus  (DSM-IV) qui insiste plus sur les dommages psycho-affectifs et sociaux de ces consommations répétées mais, là encore, sans atteindre les critères de la dépendance :

  • incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison
  • conduite de véhicules motorisés sous emprise  d’un produit toxique
  • problèmes judiciaires ;
  • problèmes interpersonnels familiaux ou sociaux.

La dépendance est une pathologie se traduisant par une perturbation importante et prolongée du fonctionnement neurobiologique et psychologique d’un individu. C’est la phase ultime des consommations pathologiques. Elle se traduit par :

  • l’apparition d’une tolérance ;
  • des signes de sevrage à l’arrêt du produit ;
  • un comportement de consommation compulsif ;
  • des dommages graves qui l’accompagnent le plus souvent.

Cerveau-SNC complet

Circuits associés à la rechute

La rechute survient après l’exposition à un stress, à un stimulus pharmacologique qui produirait une expérience comparable à la prise de drogue. Ce besoin converge sur la région cortex préfrontal-cortex cingulaire antérieur et « sort » par le noyau accumbens, en particulier par sa région centrale.

Ces événements provoquant la reprise de consommation emprunteraient une voie glutamatergique cortico-accumbens centrale, les changements du système glutamatergique seraient les clés de la rechute. Cette voie associe le pallidum ventral.

La potentialisation de renforcements conditionnés implique les noyaux basolatéral et central de l’amygdale.

Le terme juridique de la consommation à usage nocif est la suivante : « Troubles liés à la consommation de … » en  anglais « substance use disorder ».

L’intérêt de cette définition est de reconnaître qu’il y a un trouble, et de faire admettre que cette modalité entraîne des dommages physiques, psychiques, sociaux.

La reconnaissance par le corps médical de l’existence d’une consommation nocive rend difficile le déni individuel et collectif.

 

Circuits associés au stress

Les conduites addictives activent la réponse de l’axe au stress (hypothalamohyphyso-suurrénalien) aux stresseurs variés. Alors que la dépendance progresse, elles activent de plus en plus le système endocrinien qui s’accompagne de rétroactivité négative. Des secrétions élevées ou répétées de cortisone sont des facteurs de vulnérabilité.

Le blocage ou l’administration d’un antagoniste des récepteurs réduit la réactivité addictive. Cette vulnérabilité accrue due au stress est liée è l’activation accrue des neurones dopaminergiques mésolimbiques par les hormones de stress.

Les glucocorticoïdes facilitent les conduites dépendantes de l’utilisation de la dopamine en modulant cette transmission dans le noyau accumbens externe. La suppression des glucocorticoïdes par adrénalectomie réduit les concentrations extracellulaires de dopamine dans l’accumbens externe.

Par ailleurs, l’augmentation régulière de la conduite addictive et l’induction de la dépendance produisent une activation des systèmes centraux (extrahypothalamique) du stress et des systèmes noradrénergiques mobilisés lors du stress, en particulier au sein de l’amygdale élargie. L’abus accroît la libération de la corticolibérine (CFR) dans cette région. Les antagonistes des récepteurs CFR bloquent l’apparition des symptômes de type anxieux et les réponses aversives associées au sevrage et les réponses aversives.

 

Il apparaît que les systèmes CFR et noradrénergiques soient impliqués dans le développement de la dépendance et qu’ils contribuent au besoin de consommation aboutissant à la dépendance.

Le système quant à lui est impliqué dans l‘initiation, l’abus de conduite addictive et son maintien, le système extrahypothalamique a un rôle dans les effets motivationnels déclenchés par un sevrage aigu ou une abstinence prolongée ainsi que dans la rechute provoquée par un état de stress.

Cet ensemble inclus la région externe de l’accumbens, le noyau de la strie terminale et le noyau central de l’amygdale représente la région où s’intègrent les changements affectifs et émotionnels associés à la transition des états de renforcements positifs vers des états de renforcements négatifs, alors que la dépendance addictive progresse.

 

Hypothèse aux niveaux cellulaires et moléculaires

Dopamine et son récepteur

Dopamine et son récepteur

L’idée de base est que la compulsion, symptôme cardinal de la dépendance résulte de la perturbation moléculaire, physiologique impliquées dans la mémoire. Tout d’abord, le système dopaminergique mésolimbique est considéré comme un substrat majeur des processus de récompenses et de renforcement dans les conduites addictives.

Une plasticité synaptique est démontrée dans le système : Une potentialisation et une dépression à long terme peuvent être provoquées au niveau des synapses excitatrices sur les neurones à dopamines dans l’ATV, les mêmes phénomènes sont obtenus au niveau des neurones étoilés dans l’accumbens.

Il y a des similarités entre ce qui est obtenu dans l’accumbens et dans l’hippocampe, avec activation des récepteurs NMDA glutamatergiques.

Sur un plan électrophysiologique, il a été montré que le rétrécissement des répertoires comportementaux de plus en plus orientés vers la consommation  au fur et à mesure du développement de la maladie dépend du fonctionnement des neurones du noyau accumbens à réponses phasiques, lesquels réagissent spécifiquement à l’administration répétée du comportement addict

La perturbation répétée des voies de transduction cellulaires entraînent des changements des fonctions nucléaires et altèrent des gènes cibles particuliers. Cela altère un fonctionnement neuronal.

Le transcripteur impliqué serait l’activateur transcriptionnel CREB, lequel régule la transcription des gènes au sein des régions régulatrices qui contiennent un site correspondant à un élément de réponse AMP cyclique. CREB est activé au sein de l’accumbens en réponse à l’exposition chronique à l’addiction, et en conséquence d’une sur-régulation de la voie AMP cyclique.

 

Cela entraîne une perturbation des systèmes de récompense provoquant la dépendance, de sorte que la suppression de la drogue laisse le sujet dans un état affectif négatif, a motivationnel, proche de la dépression. La sous-expression de CREB dans l’amygdale sous-tend l’anxiété, probablement par la réduction du peptide NPY.

 

Synthèse : Eléments communs

Les éléments neuronaux incluent trois sub-circuits interconnectés :

1) Un circuit intégrant les processus de récompense/plaisir et du stress,

2) Un circuit gérant la sortie comportementale, en particulier les conduites compulsives,

3) Un circuit pouvant rendre compte des mécanismes sous-jacents au besoin impérieux de consommer, déclenché notamment par des stimuli et indices associés aux conduites addictives.

La boucle striato-pallido-thalamique est impliquée dans la translation des états de motivation vers l’action. Le cortex préfrontal a un rôle essentiel dans l’addiction, c’est le cas aussi de l’amygdale. Le neurocircuit du stress constitué de la boucle tronc cérébral-prosencéphale est impliqué dans les états affectifs négatifs ainsi que l’amygdale élargie.

Les besoins impérieux d’une conduite addictive impliquent l’amygdale-noyau accumbens, notamment en provenance du cortex préfrontal.

Le développement de la dépendance correspond à des mal adaptations au sein de ces circuits, implique des changements dans la manière dont les processus de renforcement sont traités

Le système frontal-striatum est au centre de la plupart des théories récentes

 

LES NOTIONS D’ABUS ET/OU USAGE NOCIF, DEPENDANCE

Dépendance

La dépendance est l’impossibilité de ne plus consommer, il est habituel de distinguer :

La dépendance psychique définie :

Par le besoin de maintenir ou de retrouver des sensations de plaisir, de bien-être, la satisfaction, la stimulation que la substance apporte au consommateur, mais aussi d’éviter la sensation de malaise psychique qui survient lorsque le sujet n’a plus son produit. Cette dépendance psychique a pour traduction principale le craving ou recherche compulsive de substance contre la raison ou la volonté, expression d’un besoin majeur et incontrôlable.

La dépendance physique définie

Circuit de la récompense

Circuit de la récompense

Par un besoin irrépressible, obligeant le sujet à la consommation de la substance pour éviter le syndrome de manque lié à la privation du produit.

Pour les sujets qui deviennent dépendants  apparaît une installation de plus en plus progressive de la dépendance psychique, du craving.

On peut considérer qu’il existe, dans l’usage nocif, comme dans la dépendance, deux grands sous-groupes de sujets.

Le premier sous-groupe correspond à une phase préliminaire courte de la dépendance qui en constitue l‘évolution logique.

Dans le second sous-groupe, les facteurs d’environnement, d’entraînement sont présents.

Les reprises des conduites addictives dépendent de l’activation de l’amygdale basolatérale et du cortex préfrontal médian–cortex cingulaire. La reprise de la conduite addictive implique l’amygdale élargie (noyau central de l’amygdale et partie latérale du noyau de la strie terminale) et la relation de ces régions avec la projection cortex frontal-accumbens

L’impulsivité serait due à la sensibilisation des systèmes dopaminergiques, associée à la perte des contrôles inhibiteurs du cortex préfrontal.

Les conduites compulsives impliquent les boucles corticostriales, elles opèrent sur le striatum ventral et dorsal. La compulsivité résulte de la consolidation mnésique des habitudes et stimulations ordinaires au travers des boucles corticostriales et qui opèrent sur le striatum dorsal-noyau caudé et le striatum ventral.

De fait, la baisse d’activité dans le système mésolimbique incluant l’accumbens, doit être comprise comme un corrélat d’un état de sevrage, d’anhédonie et de dysphories concomitantes de l’augmentation des seuils d’activation des seuils d’activation des systèmes de récompense.

Ainsi une série d’événements participent à la rechute

  • Une augmentation du glutamate
  • – Des niveaux basaux abaissés de glutamate dus à une baisse des échanges cystine-glutamate,
  • Une augmentation de la protéine AGS3.

 

MODALITES DES USAGES A RISQUE     : définitions et cumul des conduites  addictives

Définition de l’usage à risque  :

On peut regrouper ces usages à risque en deux catégories :  Le risque situationnel (conduite d’automobiles, de motos, de machines et également la grossesse).  Le risque quantitatif ou consommation au-delà de certaines quantités.

 

Définition de l’usage nocif   :

La notion même de maladie addictive nuance depuis le 18ème siècle des pratiques sociales d’exclusion ou de stigmatisation. Les conduites addictives sont au centre de pratiques culturelles. Il convient de s’interroger sur la construction par la société de maladies. Construction qui est peut-être un mode de régulation proposée par cette société entre l’être humain et les conduites addictives.

Avant notre modernité, la façon d’aborder l’intempérance a été un regard religieux, les prêtres, les médecins avaient pour tâche de recommander ou d’interdire, de prescrire ou de proscrire, de façon rituelle les comportements addictifs.

La question centrale en termes d’addiction est celui du choix de la liberté, car retrouver la liberté de s’abstenir implique le renoncement à la liberté de consommer.

La psychologie d’une personne addict est celle d’une déviante, vécue soit comme délinquante, soit comme résistante.

Dans la poursuite de l’addiction comme dans l’abstinence le « choix » ou le « libre arbitre » ne sont pas équivalents de liberté d’action ou de maîtrise totale, et les anciens addicts savent qu’il est illusoire de vouloir être à tous les niveaux.

Se pose alors la question de la « démocratie psychique ». Celle-ci correspondrait à l’accès d’une liberté de deuxième niveau, non seulement possibilité d’agir, mais capacité de choisir ou non cette possibilité.

L’addiction est donc une structure de relation entre un être humain et un objet, qui entraîne une perte de contrôle de cette relation. L’élément central de l’addiction se situe au niveau de l’aliénation, du sujet au comportement addictif et la perte du choix de s’engager ou non dans cette conduite.

Les différentes addictions vont se situer entre deux extrêmes : d’une part les habitudes au long cours qui finissent par devenir des « néo-besoins » avec un état de souffrance en cas de privation ; d’autre part des relations passionnelles et envahissantes, toute l’existence du sujet étant organisée en fonction de l’objet subordonnée à cette relation.

 

Deux écoles s’opposent concernant le comportement addictif,

  1. a) La première considère le primat du biologique, la maladie addictive serait comme autonome, indépendante de la structure psychologique et de l’histoire du sujet ;
  2. b) De l’autre, les tenants de la « manie » mettent l’accent sur la toxicophilie. Pour les premiers, la psychopathologie des addictions est une psychologie du pathologique alors que pour les seconds, c’est une pathologie du psychologique

 

Différentes approches

Les approches biomédicales mettent l’accent sur les mécanismes cérébraux de la dépendance et sur les neuro médiateurs naturels (endorphine, sérotonine, dopamine).

Les approches psychosociales vont rechercher dans l’histoire du sujet, sa structure psychologique, le contexte socio-culturel, les déterminants tant psychologiques que sociologiques des comportements addictifs.

Il est souhaitable d’aborder l’addiction comme un phénomène complexe, multiaxial et multivarié. Tout vécu humain reste complexe, et il est impossible de le réduire à une dimension, de l’expliquer par une seule discipline scientifique.

Modèle biologique et modèle psychanalytique se complètent pour rendre compte de deux faces de l’addiction l’une biologique de dépendance pure, l’autre psychologique, l’individu en quête de sensations.

 

Plaisir et addictions

Dans l’hypothèse traumatique, comme dans les approches fondées sur la notion de comorbidité, la fonction psychique de l’addiction est celle d’une anesthésie de la souffrance, dans une forme d’automédication. Mais qu’il s’agisse d’usage de drogues, de troubles des conduites alimentaires ou de jeu, le plaisir occupe une place centrale dans la genèse des addictions.

Ces deux aspects ne sont pas incompatibles

D’une part, au niveau des mécanismes neurophysiologiques, souffrance et plaisir s’opposent en quelque sorte de façon symétrique, et la recherche d’une source de plaisir peut correspondre au besoin de calmer une souffrance ;

D’autre part, le plaisir extrême, violent, tel que le vivent les toxicomanes lors du « flash » ou de la « planète », comme la rencontre avec la chance éprouvée par le joueur au moment d’un big win peuvent constituer des expériences non symbolisables, une effraction psychique, et donc être en soi traumatiques.

Dans une optique plus traditionnelle de la psychanalyse, le recours à des plaisirs plus ou moins déviants ou artificiels avait été interprété comme le résultat d’une incapacité du sujet à accéder à des plaisirs normaux :

C’est une carence, un défaut, un manque dans la possibilité d’accès au plaisir qui sera à l’origine de la recherche des compensations. La chronicité de l’addiction entraîne une activité répétée, anormale du système dopaminergique mésocorticolimbique. Pour compenser cette surstimulation répétée, des systèmes de compensation sont activés, ce que l’on appelle classiquement des mécanismes opposants.

De multiples travaux permettent d’affirmer que toutes les attitudes addictives susceptibles d’entraîner une dépendance amènent une hyperdopaminergie soit directement, soit de façon plus indirecte par une action sur les inter neurones et sur les récepteurs GABA qui viennent moduler le fonctionnement du neurone dopaminergique.

Les activités addictives agissent comme un leurre pharmacologique, si elles agissent si bien, c’est qu’elles touchent à des mécanismes fondamentaux de gestion du plaisir et de la souffrance, du bien-être et du mal être, de l’approche et de l’évitement.

 

L’effet de la conduite addictive vient prendre la place de la modulation des émotions.

En situation normale quatre circuits interagissent  :

  • Le circuit de récompense (reward),
  • Le circuit de la motivation et du sens,
  • Les voies de la mémoire,
  • Le contrôle cortical et intellectuel.

L’équilibre entre ces quatre circuits aboutit aux actions adaptées à notre situation émotionnelle ou de besoin. Le circuit de la récompense donne la saillance et la valeur d’un besoin, celui de la motivation répond aux états internes, celui de la mémoire met en jeu les associations apprises et celui de contrôle permet de résoudre les conflits.

En cas d’addiction, on assiste à un renforcement de la valeur du comportement addictif, aussi bien par la survalorisation du besoin (la saillance) que dans la motivation à s’en procurer, à l’envahissement des circuits de mémoire avec déconnexion partielle du circuit de contrôle inhibiteur exercé au niveau du cortex préfrontal par les associations corticales.

Cela permet de mieux comprendre les attitudes psycho-comportementales des sujets dépendants :

le cerveau devient hyper sensibilisé à l’objet addict et aux stimuli environnementaux qui lui sont associés.

Il est établi que les psychostimulants, les opiacés agissent directement sur les synapses dopaminergiques, les antagonistes dopaminergiques bloquent les effets récompenses. Tout abus facilite l’autostimulation en raison de l’activation du système dopaminergique méso limbique.

Le neurone dopaminergique est activé par un message sensoriel qui prédit la récompense, cette prédiction génère une activation, et des récompenses conditionnées ou représentées.

La dopamine joue ainsi le rôle d’un état d’anticipation et de préoccupation d’un besoin impérieux de consommer.

Jentsch et Taylor dans leur article : impulsivity resulting from frontostrial dysfonction in drug abuse de 1999 assignent un rôle premier au cortex préfrontal dont le dérèglement fonctionnel est à l’origine des conduites impulsives-compulsives. Les états de motivations internes orientent le sujet vers la consommation de tout renforçateur primaire.

Dans l’imagerie cérébrale du comportement addictif, il est mis en évidence des anomalies graves du fonctionnement des cortex préfrontal et cingulaire, de la détérioration des contrôles inhibiteurs et des prises de décision, amenant le sujet addict à choisir sans frein les récompenses immédiates et non à différer une conduite.

 

LES FACTEURS DE RISQUES INDIVIDUELS

Consommation addictive dépendante

Des signes de souffrance psychique, relationnelle ou scolaire, doivent être considérés comme un facteur de risque majeur. Il convient d’aborder ces difficultés en amont, l’on doit établir avec le jeune une indispensable relation de confiance

Etat des lieux

Il est nécessaire d’évaluer     :

  • L’état physique du sujet,
  • L’équilibre psychique et les principaux  symptômes de souffrance psychique,
  • La dynamique familiale,
  • Le produit consommé,
  • Le cadre social et environnemental,
  • Les principales modifications individuelles et familiales apparues depuis le début de la consommation,
  • Les symptômes qui précèdent le début de  la consommation.

 

Les conduites auto thérapeutiques

L’adolescent, dans ce cadre, parle peu, la difficulté à s’exprimer par la parole est habituelle, et montre une douleur à penser. A ce stade, il se trouve moche, nul, bon à rien, la vie n’a pas de sens, il se demande à quoi cela sert de vivre. On note généralement une pauvreté certaine du discours. Le jeune éprouve de réelles difficultés à penser. Pour lui, penser est un signe de souffrance. On doit amener l’adolescent à avoir une pensée autonome. Dès qu’il parvient à penser, il accepte de reconnaître que son comportement addictif est un moyen de lutter contre la dépression ou l’anxiété.

Diffracter le transfert sur plusieurs personnes est une condition nécessaire au bon déroulement de la thérapie avec ces patients tellement sensibles à la dépendance.

 

a) Facteurs génétiques

Quelques approches psychologiques     :

Pour certains psychanalystes,

Les addictions seraient à appréhender comme un simple symptôme et non comme une entité morbide à part entière.

Pour les psycho biologistes,

Des facteurs héréditaires comme des différences dans les circuits cérébraux de récompense pourraient expliquer que certains sujets soient en recherche de sensations fortes qui iraient jusqu’à la dépendance.

Vulnérabilité génétique aux addictions

L’approche génétique des addictions permet de vérifier la pertinence du concept de dépendance élargi aux toxiques (particulier) aux substances.

Par exemple, le risque de toxicomanie est multiplié par six chez le sujet alcoolique, le risque d’alcoolisme est multiplié par 4 chez les toxicomanes.

On considère que tous les gènes de vulnérabilité sont communs à toutes les dépendances. Contrôler les antécédents familiaux d’addictions diminue partiellement le risque de dépendance. L’on peut noter une dépendance en augmentation chez une structure familiale spécifique aux addictions.

L’on peut noter aussi une très forte association entre les structures addictives et la personnalité antisociale.

Le diagnostic de personnalité antisociale nécessite la présence d’un trouble de conduite avant l’âge de 15 ans. Le trouble des conduites constitué apparaît le plus souvent à l’adolescence.

 

 

Un THADA (Trouble Hyper actif Avec Déficit de l’Attention)  préfigure son développement. Un THADA est apparu dans 50% des troubles des conduites.

Beaucoup de troubles d’attention et/ou d’hyperactivité sont retrouvés chez des patients qui souffrent d’addictions.

En fait, le THADA expose à une plus grande fréquence d’abus et de dépendance à l’âge adulte dans ses formes cliniques les plus sévères dont les symptômes l’hyperactivité motrice et d’impulsivité concernent toutes les situations.

Les études confirment une concentration de THADA, du trouble des conduites, des comportements addictifs au sein d’une même structure familiale. Les trois modèles du tempérament de Cloninger (recherche de nouveauté, évitement du danger, dépendance à la récompense) montrent des sujets addicts vers 27 ans.

Il convient donc de retenir le THADA compliqué de conduites antisociales et agressives, comme un marqueur privilégié d’une vulnérabilité aux addictions en général. Ces données permettent de préciser une typologie familiale des dépendances, des conduites addictives.

 

b) Recherches de sensations ou conduites ordaliques ?

Après la recherche du plaisir, l’évitement de la relation aux autres, pour certains adolescents, l’usage de l’addiction L peut, que l’on se réfère ou non à l’initiation et aux rites de passage, constituer un défi à relever. Dans toutes les conduites addictives, il existe à côté de la dépendance, une dimension de transgression, de besoin d’affronter délibérément le risque.

La recherche de sensations est la première explication des différences d’attitudes des sujets envers le hasard et le risque : c’est par besoin de fortes stimulations que certains s’exposeraient à des épreuves ou des situations dangereuses.

Le psychiatre américain Zuckerman a développé depuis les années 1960 ce modèle explicatif et tend à faire de la recherche de sensations un trait de caractère, lié à des différences biologiques entre les individus.

Son échelle de recherche de sensations (sensation seeking scale, adaptée en France par Widlöcher) est un questionnaire bien connu qui se décompose en 4 dimensions : – recherche de danger et d’aventure, – recherche de nouveauté, – désinhibition, – susceptibilité à l’ennui.

Selon Zuckerman, la recherche des sensations serait liée au besoin de maintenir ou d’atteindre un certain niveau d’activité cérébrale. Les différences entre individus proviendraient de différences  dans le seuil d’activation : pour obtenir une sensation équivalente, certains doivent recourir à plus de stimulations que les autres (il convient donc de parler de recherche de stimulation autant que de sensation).

 

Cet angle nous paraît particulièrement  important, dans la mesure  où la notion de « conduites de risque », centrale en matière d’addictions, donne lieu à bien des malentendus.

Elle désigne, en effet, tantôt un risque objectif, comme celui du cancer du poumon chez le fumeur, tantôt un risque subjectif, telle la griserie héroïque du pratiquant d’un sport à risque. On pourrait ainsi distinguer les « conduites à risque » objectives, non toujours psychologiquement construites en tant que telles, et les « conduites de risque » dans lesquelles la place du danger est  psychologiquement, subjectivement centrale, même si ce danger n’est pas toujours réel.

La comparaison avec l’ancienne coutume du jugement de Dieu permet de définir cette forme d’épreuve auto-imposée : l’ordalie désigne toute épreuve juridique usitée, dans le Moyen âge, sous le nom de jugement de Dieu. Au sens strict, le mot ordalie doit être réservé aux épreuves par éléments naturels (eau, feu, …) et distingué des serments et des duels, bien que ces deux derniers ormes d’épreuves comportent une dimension possiblement ordalique.

 

La conduite ordalique peut être définie comme :

  • le fait pour un sujet de s’engager de façon plus ou moins répétitive dans des épreuves comportant un risque mortel : épreuve dont l’issue ne doit pas être évidemment prévisible et qui se distingue de ce fait tant du suicide pur et simple que du simulacre ;
  • le fantasme ordalique serait le fait de s’en remettre à l’autre, au hasard, au destin, à la chance, pour le maîtriser ou en être l’élu, et, par sa survie, prouver tout son droit à la vie, sinon son caractère exceptionnel, peut-être son immortalité.

Cette conduite ordalique est donc toujours à deux faces : abandon ou soumission au verdict du destin mais aussi tentative de maîtrise, de reprise du contrôle sur sa vie. Elle implique donc une relation  subjective très particulière au risque, qui peut nous permettre de donner les caractéristiques du « risque ordalique ».

 

L’ADDICTION : à la recherche de sensations

Des lacunes, des ruptures répétées dans les relations précoces de maternage, quelle qu’en soit la cause, débouchent sur un tissu émotionnel défaillant, dont les trous, les manques ne sauraient être comblés que par des sensations : un passé vide d’émotion doit être comblé par un présent plein de sensations. Ces besoins de sensations nécessitent la présence de l’objet (produit, conduites de risques) et requièrent un agir.

La sensation ne laisse pas de traces psychiques, précisément parce qu’elle appartient au registre de l’activation sensorielle : elle est dans l’ordre du besoin et de sa répétition ; elle dépend de l’acte et en résulte, contrairement à l’émotion qui s’inscrit dans le registre symbolique de la parole.

 

Extrait  de cours pour les psychologues sur la neurologie des addictions, par Gérard-Yves CATHELIN

 

Psychanalyste, addictologue et psychothérapeute à Château Thierry (02) et La Ferté-sous-Jouarre (77)

 

Gérard-Yves Cathelin
Psychanalyste, addictologue et psychothérapeute à Château Thierry (02) et La Ferté-sous-Jouarre (77)

    1 Comment

  1. Dans votre dernier paragraphe, je lis (ou plutôt traduis en termes simplifiés) que le besoin d’agir est essentiel pour libérer les bons neurotransmetteurs. Dans ce cas, faire un geste répétitif (dont on pourrait choisir la forme) au moment où on se sent frustré et en manque (craving), pourrait-il libérer dans le cerveau les bons neurotransmetteurs ?
    J’étais en train de penser à un geste comme les rugbymen néozélandais le font (leur fameux haka). Dans mon cas, ce serait juste avec les mains par souci de simplifier.
    Ce geste serait comme un rituel rassurant mais qui en rien ne polluerait ma vie.

    J’ai pensé à ça aussi en référence avec la PNL (un mot va renforcer la motivation et l’état psychologique d’une personne). Je pense dire une petite phrase en faisant mon haka.
    Et aussi, j’ai pensé aux anciens fumeurs qui regrettent parfois seulement le geste qu’ils avaient en fumant leur clope. Geste déstressant pour eux.

    Mon addiction ne me fait prendre aucune substance.
    Si vous pensez que mon avis est intéressant, merci d’y répondre.

    Timothée

    16 juillet 2018

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